【寄付（カンパ）へのご協力申込フォーム】
　ご寄付のご協力にあたっては、以下の申込フォームからのご入力をお願いします。
　　＊お手数ですが、政治資金規正法上必要ですのでご協力ください
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年齢※	20代 30代 40代 50代 60代 70代 80歳以上 ※政治資金規正法上、20歳以上の方のみとなります
性別	※ジェンダー統計上お伺いします。ご記入の際の表現は任意です。
郵便番号※	（半角入力）
住所（都道府県）※
住所（市区町村〜）※	（英・数字半角入力）
電話番号※	（半角入力）
メールアドレス※
寄付金額※	円
国籍※	日本 ※政治資金規正法上、日本国籍をお持ちの方のみとなります
ご職業 ※ (近いものをご選択ください)	公務員 経営者・役員 会社員 自営業・自由業 団体職員 専業主婦 パート・アルバイト 学生 無職
領収書※	必要 不要
メッセージ

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